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なぜ日本でPOC(携帯用酸素濃縮機)が普及しないのか [療養]

日本では多くの在宅酸素患者が家に酸素濃縮機を設置して、外出の時には酸素ボンベを使っている。酸素ボンベは使えば減って行くのでいつも気にしなければならない。携帯用酸素濃縮機(POC)があれば、いつでもどこでも、電源さえあれば酸素を使うことができる。欧米ではPOCがかなり普及して、いくつもの会社が使いよいPOCを作って競争している。アメリカの航空会社はついに、酸素ボンベの持込を禁止して、搭乗中の酸素は、POCに限ることにしたくらいだ。

POCは近年発展した医療機器で、日本が得意な機械・電子技術を使ったものである。世界のPOCマーケットはかなり大きいのだから日本企業の参入があってしかるべきものだ。ところが世界の数十社がひしめく中で、日本のシェアは、ゼロというのだから驚く。日本にはPOC産業がないのだ。

なぜ日本にPOCが無いのか?それは、保険制度の構造によるところが大きい。日本では、在宅酸素療法ということで、医療費として、酸素が供給されている。酸素の代金は病院に払い、決して酸素会社に払ったりしない。医療機器はまず、保険の枠組みに入ることが必須なのだ。毎月の費用は

指導管理料    2,500点
酸素濃縮装置  4,000点
酸素ボンベ     880点
同調器       300点

で合計76800円となり、この3割23400円を患者が負担することで「治療」をうける。液体酸素を用いる場合は親機が4000点、子機が880点になる。費用は「治療」に対して支払うのだから、何本ボンベを使おうが、旅行先にボンベを届けてもらおうが、機械のメンテナンスをやろうが、関係なく、同じ「治療」だから全て一律だ。POCの値段が大体25万円くらいであることを考えると月76800円というのは、法外に高いから、会社の利益は大きい。しかし、メンテナンスや非常用のボンベなどを含めると、患者が払う23400円は、保険適用外になっている諸外国に比べて高いものではない。病院は治療費に加えて25000円の収入になるから潤う。酸素会社、病院、患者ともにうまく納まっているので、制度は固定化されてきた。

すでに出来上がっているこの医療点数の枠組みに、POCを付け加えることは難しい。濃縮機とボンベの機能を兼ね備えるPOCを導入すれば合計の点数はむしろ減るだけだ。酸素会社にとってPOCの導入は営業上意味がない。ましてや、実質上在宅酸素を請け負っている会社は、ボンベへの充填設備を主体とする酸素会社なのだ。POC導入で酸素ボンベがいらなくなったのでは困ってしまう。

多くの国では眼鏡などと同じく医療費外の機材となっているから、安さ、便利さの競争になり、結果的にPOCへのシフトが起こった。日本では、患者が選ぶのではなく、医療機関が選ぶのだから、当然、便利さよりも信頼性が重視される。こういうことで長らくPOCの開発には、医療機関も、酸素会社も積極的ではなかった。医療機器として認可もされなかったから、禁止と同じことだ。もちろん保険適用がないのでは、機材メーカーも開発のしようがない。

保険適用することで、どのような人にも在宅酸素を保障する現在の制度は、悪いものではないのだが、硬直した医療点数構造がPOCの普及を阻んで来た。しかし、諸外国の趨勢はあきらかにPOCに向かっている。外交圧力に屈して、厚労省もついに今年から外国製のPOCに保険適用を認めた。原理的には設置型の濃縮機を携帯用濃縮機に置き換えることが可能だ。患者側からの要求が強くなれば、酸素会社もPOCを導入せざるを得なくなる。これを機会に国内メーカーのPOC開発を期待したい。

POC開発の現状はと言えば、テイジンとフクダ、コイケが手がけているようだが、いずれも酸素ボンベに置き換わる小さなもので、ボンベをもっと軽くすることに重点がおかれている。液体酸素への対抗策らしい。長時間使ったり、就寝時に連続使用したりは想定されていないものだ。望まれるのは、設置型の濃縮機を携帯用にする開発なのだが、これにはまだ手もついていないらしい。

問題は、患者側にもある。日本では、酸素を持って外出する人が非常に少ない。病院では見かけるが、買い物や旅行で、酸素を持った人に出会ったことはほとんどない。カニューラをつけていると奇異な目で見られることも多い。酸素会社の人の話では、在宅酸素の人の多くは、引きこもってしまったり、寝たきりに近いのだそうだ。元気なHOT仲間が、もっと町にでなければいけない。POCの需要があることを示して行かなければならない。

関連記事: 携帯用酸素濃縮機(POC)を使う
関連ブログ: ブログ村間質性肺炎

白血病の薬を止める-----断薬治験 [療養]

間質性肺炎のほかにある僕のもう一つの病気、白血病は長らく絶望的な病気の代表とされて来た。「愛と死を見つめて」なんていう小説がベストセラーになったこともあるし、映画でも病気の悲劇はかならず白血病だった。主人公は妙齢の美しい女性に限られていたのだが、実際には、僕のようなオジサンもかかる病気だ。血液がんだから、最初から全身に転移してしまっていて手術のしようがないというのが絶望的なことの理由だ。

そう思われて来たのだが、白血病の中でもCML(慢性骨髄性白血病)については、特効薬とも言うべき薬剤が開発され、もはや致命的な病気ではなくなった。

がん発生のメカニズムが一番よく解明されているのが白血病である。白血球細胞の22番染色体と9番染色体が一部交差してBCR-ABL遺伝子が生まれ、これががん細胞の元になる。がん化した白血球が無限に増殖していくのが病理なのだが、この細胞分裂の引き金になっているのが、チロシンキナーゼ(TK)という酵素分子であることがわかった。だから、チロシンキナーゼに結びついて活性を阻害する薬剤を投入すれば、がん白血球は増殖しなくなる。今までの抗がん剤のよううに、がん細胞自体を攻撃したりしない。チロシンキナーゼという分子を標的にした薬だ。

チロシンキナーゼ阻害剤(TKI)は、分子標的という新しい手法で開発された薬剤の一番の成功例だ。イマチニブ(商品名グリペック)が開発されて、奏効率90%以上の驚くような効果を示したのだから、CMLの治療は一変した。初めてがん細胞の増殖が完全に止められる薬が生まれたのだ。増殖が止まると、現存するがん白血球は寿命が尽きて死滅していく。僕の場合も、グリペックを飲み出して半年後には、検査してもがん遺伝子は全く見えなくなってしまった。グリペックの適応範囲をさらに広げた第二世代のTKIとしてタシグナやスプリセルが使われるようになった。

しかし、これで白血病が完治したわけではない。検査で見えなくなっても、実際はまだ残っている。白血球の数は10億もあるから、例え100万分の一になっても、まだ1000個あることになる。一個でもがん細胞があれば、白血病は復活するし、幹細胞と言われる親細胞は、骨髄の奥深く冬眠しており、手が届かない。だからCML患者は一生TKIを飲み続けなければならないのだ。

これが大きな問題で、TKIの値段は極めて高い。製造原価は一錠25セントなのだが、開発費がかかっているので、タシグナの場合一錠4738円で一日4錠が基本だから月額57万円、3割負担でも月額17万円になる。これが死ぬまで続くのではたまったものではない。日本には高額医療費制度があり、これで助けられている。安倍内閣が高額医療費制度の見直しなどと言い出しているのは本当に背筋が凍りつく思いだ。高額医療費が適用されるので、3ヶ月まとめて処方してもらえば、限度額X4回以外は返ってくる。それでも、一旦は薬局のレジで毎回50万円を支払うという凄いことになる。

保険が十分に機能していない、あるいは十分に「改革」されてしまっている国では、さらに深刻で、当然薬を飲み続けられない人が出てくる。副作用が強くて続けられない人もいる。その中で、大きな発見があった。原理的には、薬を止めれば、またがん細胞の増殖が始まるはずなのだが、中には白血球が増えない人がいたのだ。ある程度増殖はするのだが、増殖が止まってしまう人がいることもわかった。

そこで大規模な治験、stop gleevec projectが行われた。その結果、がん細胞が見えなくなって3年くらい経った患者のうち1/3`くらいは、TKIの投与を止めても白血病が再発しないことがわかった。なぜ、がん細胞が増えないのか?なぜ1/3くらいだけなのか? 謎は依然として解明されていない。それでも、高額な薬代がいらなくなる可能性があることは大きな希望だ。3年経ったら試みたいと考える人は多い。

僕は、グリペックの効きが良く、半年くらいでがん遺伝子が全く見えなくなったし、この状態で4年も薬を飲み続けたから、かなりがん細胞も減っていると思われた。そこで先生と相談の上で断薬を試みることにした。確率1/3に入れるかどうか、期待はしたのだが、結果的には外れた。一ヶ月あまりで、検査結果はあきらかながん遺伝子の増殖を見せるようになってしまった。これを期にグリペックからタシグナに切り替えて服薬を再開し、現在に至っている。タシグナを飲んでいる限り、がん細胞は検出限界以下を保てる。

再発する人としない人の違いは、どれだけがん細胞が減っているかより、NK細胞の活性が関係しているとか、いろいろ言われているが、まだ実際のところはわかっていない。

関連記事: 慢性骨髄性白血病(CML)の発症経過
関連ブログ: ブログ村・病気・肺炎

インフルエンザの予防 [療養]

インフルエンザがかなり流行ってきた。間質性肺炎患者にとっては大きな脅威だ。出かけるときにマスクは必須になるし、熱のある人には近づけない。うがいも欠かさないが、特に大切なのは手洗いだと言うことは覚えておこう。感染経路としては、飛沫感染よりもドアノブや器具などに付着したウイルスを手につけて、それで物を食べたり、目をこすったりすることが多いそうだ。

インフルエンザと言えば、予防接種が一番重要だと思っている人もいるが、予防接種に頼るのは間違いである。予防接種が効くならば、免疫ができてしまい、毎年インフルエンザが流行るなどと言うことはないはずだ。だから効く効かないの論争は古くからあった。

有名なのは前橋市の医師会が行った疫学調査である。1984年頃のまだ学校で子ども達に一斉接種をしていた時のことだが、桐生、高崎、安中などの前橋近郊の町は、副作用問題で、児童に接種する地区としない地区に分かれた。その結果、大規模な疫学調査ができてしまい、効く効かないの論争に決着がついた。接種の有無による罹患率の違いが認められないことが明らかになったのだ。それ以来、厚労省も学校での一律接種を取りやめることになった。もっとも、国にとっては経費節約のほうが主だったかもしれない。

抗原抗体の原理から言えばなぜ効かないかというのも不思議なのだが、データをつぶさに見ると、有意の差があり、やはり予防接種の効果があったことは認められる。この疫学データで全く効かないというのも間違いだろう。ただ、効果があるとしても、わずかであり、予防接種をしておけば罹らないというものでないことは確かだ。数値的には、予防接種をした子供の47%がインフルエンザになり、しなかった子の55%がインフルエンザになったといった程度のものだ。最近では「効く」と言わず「重症化を防ぐ」という表現が使われるようになってきている。

予防接種は体内にインフルエンザウイルスに対する抗体の雛形を作る。この雛形を使って、実際にウイルスが入ってきたときに抗体を増殖させて対抗する。インフルエンザの場合、潜伏期間が短く、抗体が増殖する前に発症してしまうから、発症を防ぐことにはあまり有効ではない。しかし、インフルエンザが長引いて重症化するのを防ぐのには十分間に合うのだ。最近では、タミフルのような抗インフルエンザ薬も普及してきたので、手当てを受ければ重症化することもないので、一般的には予防接種は不要とも言える。

間質性肺炎を持っていたりすると、インフルエンザが急性増悪の引き金になったりするから、少しでも役に立つならやっておこうということになる。ところが、ステロイドを使っている人は、免疫力が低下しているから、インフルエンザの予防接種をしてはいけないなどと言う話もある。これは間違いだろう。生ワクチンは、ウイルスを弱めて接種するから、抵抗力の無い人に摂取するとウイルスを繁殖させてしまう。BCG、麻疹・風疹混合[MR]、みずぼうそう、おたふくかぜワクチンなどがそれだ。しかし、インフルエンザワクチンは不活化ワクチンつまり、ウイルスそのものではなく、ウイルスが作る毒性物質を中和して接種するのだから抵抗力がなくとも発症したりしない。10mg/dayのステロイドを処方されている僕も、お医者さんにも同意してもらって、予防接種をした。

だからといって少しも安心はできないのは前述の通りだ。予防接種は効かないと考えておいたほうが良い。

大衆食堂 [懐かしい物]

車で遠出すると、珍しいものを見ることがある。桧枝岐に至る会津街道でつぶれそうな「大衆食堂」の看板を見た。久しく見なかった看板だ。1970年ころまで、この看板はどこにでも見られた。レストランというのは、高級西洋料理店で、庶民の行くところではなかった。ハンバーガーも無かったし、回転寿司もなかった。昼飯を食ったりする店の看板には、必ず「大衆食堂」という肩書きが付けられていた。

大昔、食堂というのは、軍隊内での食事場所とか、給食がある工場内の社員食堂とかを指しており、誰でもいける場所ではなかった。誰でも食事ができると言う意味で、「大衆食堂」と言う言葉が生まれたのだろう。

大衆食堂のメニューは、「カレーライス」「きつねうどん」「親子丼」が代表的なものだった。このメニューを引き継いでいるのはファミレスだろうか。「卵どんぶり」「素うどん」というのもあったが、今は全く見かけない。

貧乏な学生は、「カレーライスのカレー抜き」と言うのも食った。「ライス」との違いは、赤い福神漬けがついていることだ。同様に「天丼の天ぷら抜き」には、沢庵がついていた。カレーライスには必ず福神漬けがつくという文化は今もあるのだろうか。

関西では「めし」と書いた赤いちょうちんがぶら下がっている店があり、こういう所では、小皿に色々なおかずがあって、これを取って、どんぶり飯と共に食べる。今でいうキャフテリアだが、大根の煮つけとか鯖煮のような和食ばかりだった。酒もあったから居酒屋かもしれない。

庶民人情にあふれた雰囲気だった。結構真夜中まであいていて、昼夜逆転の僕が食べに行くと、夜間工事の人たちで賑わっていた。あちこちでインフラ工事が盛んな時代だった。今のように機械化されていないから、ツルハシとスコップの重労働だった。「水道か?ガスか?」と聞かれて、当時ヘリウムを使った実験をしていた僕が「どっちかと言うとガスです」と答えると、「若いときは苦労するもんや、我慢しいや」といって牛蒡天をおごってくれたりしたことを思い出す。

大きく変わったのはイタリアンフードだろう。マカロニは古くからあったが、スパゲティが出てきたのは70年頃のことだ。中学生英語新聞でスパゲティが出てきて、西洋にもうどんがあるのだと感心したことがある。今は、パスタと言っていろいろな種類があるが、スパゲティは2種類しかなかった。「ミートソース」とトマト味の「ナポリタン」である。逆に、今のイタリアンレストランには、こういった名前のスパゲティはない。最近、ピザはピッツァに変わりつつあるようだが、70年代にはピザパイと呼んでいた。

同じ名前の料理でも、現在とはちがうことがある。「とんかつ」というのは、どこでも厚手の豚肉なのだが、昔は違った。数年前、人待ちで東北本線の片岡という駅の前で、安い「とんかつ定食」を食べた。もちろん不味かったのだが、昔を思い出させる懐かしさに感激した。初老の店主がカウンターの前で調理してくれた。臆することなく豚肉をたたいて薄く引き延ばすのだ。それに粉とパン粉をつけて揚げる。取り出して、もう一度粉をつけて厚みを増してさらに揚げる。これが、昔のとんかつだったことを思い出してしまった。この店も、もう無くなっているかもしれない。

食べ物は、機敏に時代とともに変わっていく。今思っているように、寿司や天麩羅が代表的な日本の食べものであったとは思われない。「大衆食堂」といった言葉さえ失われて行くのだ。